Modulistica Utenti

Elenco documenti scaricabili:

  • Dichiarazione sostitutiva di certificazione da compilare in caso di richiesta di documentazione sanitaria per conto di soggetti terzi.   Mod A
  • Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà per esenzione per test diagnostici (mammografia - pap-test - colonscopia). Mod A 2
  • Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Titoli professionali.   Mod A 4
  • Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Appartenenza a categorie aventi diritto all’esenzione per le cure odontoiatriche.  Mod A 5
  • Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.  Mod A 7
  • Richiesta di copia conforme di Cartella Clinica, Referto, Verbale di Pronto Soccorso e altro.  Mod B
  • Richiesta di copia conforme di lastra radiografica o originale di lastra con deposito cauzionale. Mod B 2
  • Delega ritiro referti. Mod D
  • Delega per la scelta o revoca del medico di medicina di base o del pediatra di libera scelta. Mod D 2 
  • Richiesta rimborso. Mod E
  • Segnalazione di accesso alle strutture aziendali (per giornalaio, barbiere e parrucchiere). Mod F 2
  • Note informative per accesso di personale esterno
    (da compilare e consegnare all’infermiere/ostetrico/tecnico coordinatore). Mod F 3
  • Modello richiesta per frequenza volontaria.  All "A"
  • Dichiarazione di avvenuto accesso informale.  Mod G 1
  • Richiesta di accesso ai documenti amministrativi.  Mod G 2   Per la richiesta di accesso civico generalizzato (ex art. 5 D.lgs 33/13) accedere alla pagina in Amminstrazione Trasparente tramite questo link.
  • Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ai fini dell'iscrizione temporanea alle liste assistiti. Mod SR 1
  • Dichiarazione sostitutiva di certificazione di residenza e stato di famiglia. Mod SR 2
  • Modulo segnalazione reclami/encomi